성 명		성 별		사진
		생년월일
소 속	학교명 : 학 과 : 학 년 : 실습지도교수 :
연 락 처	주 소 : 휴대전화 : E-mail :
실습경험	* 타 실습기관, 기간, 실습내용을 구체적으로 기록해주세요.
실습기간	1) 오리엔테이션 : 개별 실습자와 상의 후 결정 2) 현장실습기간 : 2024. . . ~ 2024 . . . : 개별 실습자와 상의 후 결정 3) 1일 8시간(총 20일) 진행
신청동기 (구체적으로 작성요망)
자원봉사 경험
특기사항	* 교육이수, 복수․부전공, 자격증 등

홍은데이케어센터 실습신청서

실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성 별		생년월일
소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
주소
전화번호				E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지학개론			사회복지실천론			사회복지행정론
사회복지법제와 실천			사회복지정책론			사회복지현장실습
사회복지실천기술론			사회복지조사론			인간행동과 사회환경
지역사회복지론
장애인복지론			프로그램개발과평가			정신건강론
가족복지론			가족상담및가족치료			교정복지론
국제사회복지론			노인복지론			복지국가론
빈곤론			사례관리론			사회문제론
사회보장론			사회복지역사			사회복지와 문화다양성
사회복지와 인권			사회복지 윤리와 철학			사회복지자료분석론
사회복지지도감독론			산업복지론			아동복지론
여성복지론			의료사회복지론			자원봉사론
정신건강사회복지론			청소년복지론			학교사회복지론

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 전공을 선택하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서

귀하의 소중한 개인정보는 관계법령과 개인정보 보호정책에 의해 보호되며 홍은데이케어센터 사회복지 현장실습과 관련된 이외에 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

귀하의 개인정보에 대한 관리는 1차 서류전형 또는 본 실습의 목적 달성 시점까지이며 해당 목적이 완료되면 절차에 따라 파기됩니다.
귀하의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

단, 관계법령의 규정에 의하여 필수정보, 선택정보를 관계법령이 정한 일정한 기간동안 보존합니다.

(관계법령: 사회복지사업법 제9조, 동법시행령 제25조 제2항, 자원봉사 활동기본법 제4조)

[개인정보수집]

◎ 필수정보 : 이름, 생년월일, 전화번호, 소속, 학과(전공), 학년(학기), 주소, 이메일 주소, 이수전공과목

◎ 이용목적

- 이름, 생년월일, 전화번호 등 : 실습업무 안내

- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

[개인정보의 보유 및 이용기간]

◎ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 홍은데이케어센터 사회복지 현장실습을 신청함에 있어 응시자격 등 사실관계 확인을 위하여 개인정보를 활용함에 동의합니다.

20   년   월   일

확인자                (인 또는 서명)

※기관메일(hongeun1968@daum.net) 로 스캔 후 제출 요망